FORMULAIRE D'ADHÉSION MMme Prénom* Nom* Date de naissance* (JJ/MM/AAAA) Nationalité* Adresse* Code postal* Ville* Email* Téléphone principal* Autre numéro de téléphone Type d'adhésion* Cotisation standard, annuelle, 150€ (94€ + licence FFCK 56€)Cotisation standard, réduite à partir de septembre, 55€ (35€ + licence FFCK 20€)Cotisation sans licence, annuelle 94€ (déjà licencié FFCK)First Dragon Ladies (-2 ans), annuelle, 120€ (64€ + licence FFCK 56€)First Dragon Ladies (-2 ans), réduite à partir de Septembre, 45€ (25€ + licence FFCK 20€)Étudiant annuelle 120€ (64€ + licence FFCK 56€) Plus d'informations sur les formules Numéro de licence* Type de pratique* LoisirsCompétition Type d'assurance* Base (incluse dans la licence FFCK)I. A. Sport+, 11.85€ Pour l'assurance, joindre ce document signé (taille limite 2 Mo)* Je suis une Dragon Ladies (Sport Santé)* OuiNon Certificat médical ou questionnaire santé* Certificat médicalQuestionnaire santé Modèles de certificat médical ou questionnaire santé Joindre le Certificat médical ou le Questionnaire santé (taille limite 2 Mo)* Nom du médecin* Numéro RPPS du médecin* (indiqué sur le cachet du médecin) Date du certificat* (JJ/MM/AAAA) Mode de paiement* Virement bancaireVirement en 3x Personnes à contacter ou responsables légaux* Prénom Nom* Téléphone* Prénom Nom Téléphone - J’ai pris connaissance des statuts de l ́association «Dragon Boat Toulouse» ainsi que de son règlement intérieur.* Statuts de l’association «Dragon Boat Toulouse» Règlement intérieur OuiNon - J’atteste savoir nager au moins 25 mètres et savoir m’immerger en totalité.* OuiNon - J’autorise l’association «Dragon Boat Toulouse», en cas d’accident ou en cas de maladie survenant dans le cadre des activités statutaires du club, à prendre toutes dispositions médicales pour être mis en état de sauvegarde.* OuiNon - J’autorise l’association «Dragon Boat Toulouse» à publier des images d’ambiance du club de moi ou de mes enfants, pour les besoins de communication internes ou externes du club auprès des médias en général et/ou sur tous moyens de communication jugés utiles par le club (site web, Facebook du club, presse, mails du club, photos diffusées sur Picasa ...). DROIT A L’IMAGE et au fichage (base de données des adhérents) : « Je garde un droit d'accès et de rectification sur l’exploitation de cette fiche conformément à la loi informatique et libertés (1978) ».* OuiNon Le secrétariat du DBT traite les données recueillies pour gérer les adhésions au club et les contacts à informer des actualités du club. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez-vous à la notice ci-jointe Δ
