MMme Prénom* Nom* Date de naissance* (AAAA-MM-JJ) Nationalité* Adresse* Code postal* Ville* Email* Téléphone principal* Autre numéro de téléphone Type d'adhésion : Cotisation standard, annuelle, 150€ (95€ + licence FFCK 55€)Cotisation standard, réduite à partir de septembre, 55€ (35€ + licence FFCK 20€)Cotisation sans licence, annuelle 95€ (déjà licencié FFCK)First Dragon Ladies (-2 ans), annuelle, 120€ (65€ + licence FFCK 55€)First Dragon Ladies (-2 ans), réduite à partir de Septembre, 45€ (25€ + licence FFCK 20€)Étudiant annuelle 120€ (65€ + licence FFCK 55€) Plus d'informations sur les formules Numéro de licence* Type de pratique* LoisirsCompétition Je suis une Dragon Ladies (sport santé) Certificat médical ou questionnaire santé* ? Certificat médicalQuestionnaire santé Modèles de certificat médical ou questionnaire santé Joindre (taille limite 2 Mo) Nom du médecin* Numéro RPPS du médecin* (indiqué sur le cachet du médecin) Date du certificat* (AAAA-MM-JJ) Mode de paiement* Virement bancaireVirement en 3x Personnes à contacter ou responsables légaux : Prénom Nom* Téléphone* Prénom Nom Téléphone J ́ai pris connaissance des statuts de l ́association «Dragon Boat Toulouse» ainsi que de son règlement intérieur. J’atteste savoir nager au moins 25 mètres et savoir m’immerger en totalité. J’autorise l’association «Dragon Boat Toulouse», en cas d’accident ou en cas de maladie survenant dans le cadre des activités statutaires du club, à prendre toutes dispositions médicales pour être mis en état de sauvegarde. J’autorise l’association «Dragon Boat Toulouse» à publier des images d’ambiance du club de moi ou de mes enfants, pour les besoins de communication internes ou externes du club auprès des médias en général et/ou sur tous moyens de communication jugés utiles par le club (site web, Facebook du club, presse, mails du club, photos diffusées sur Picasa ...). DROIT A L’IMAGE et au fichage (base de données des adhérents) : « Je garde un droit d'accès et de rectification sur l’exploitation de cette fiche conformément à la loi informatique et libertés (1978) ». Le secrétariat du DBT traite les données recueillies pour gérer les adhésions au club et les contacts à informer des actualités du club. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, reportez-vous à la notice ci-jointe Δ